Что значит для государства «рентабельность» здравоохранения «Фабрики здоровья» на грани банкротства. Наблюдения и выводы опытного врача. “Советская Россия” 17.01.2013 г.

ИНТЕНСИВНОСТЬ И КАЧЕСТВО! Только системе ОМС удалось объединить эти понятия. Я начинал работать хирургом на 30 койках хирургического отделения и среднем пребывании больного на койке 14,5 койко-дней. В ходе поэтапной оптимизации, урезая коечный фонд отделения, уменьшали и средний койко-день, заставляя оставшиеся койки работать все более и более интенсивно.

В 2009 году на 18 койках и 10 койко-днях я выполнял весь объем работы, который ранее делали два хирурга на 30 койках. В 2010 году уже на восьми койко-днях годовой план для 13 стационарных и пятидневных коек моего отделения составил почти 700 человек. И это только те пациенты, которых соизволит оплатить страховая компания, не наложив штрафных санкций.

Лично для меня сия цифирь означает, что я должен прыгнуть выше головы, совершить подвиг, который ранее не смогли совершить два хирурга на 30 койках: за год госпитализировать каждого одиннадцатого жителя Красавина и прилегающих территорий. Или каждого третьего, впервые обратившегося на прием. При этом годовой план всей больницы для несчастных 40 стационарных и 20-дневных коек требует госпитализации каждого пятого жителя.

Смысл такого планирования прост. Страховая компания оплачивает каждого пролеченного пациента, рассматривая его как законченный страховой случай. Но зачем платить, рассчитывая все реальные затраты больницы на каждого конкретного больного? Гораздо проще оплачивать счета по усредненному тарифу, а за основу расчетов взять среднее время, которое пациент проводит в стационаре и которое волевым решением устанавливается сверху.

А далее начинаются страховые фокусы. Например, за одну и ту же сумму на моих 18 койках за год можно пролечить 460 человек на 12 койко-днях, или 570 на 10 койко-днях, или 700 человек, но уже на 8 койко-днях. Можно и еще больше!

Последствия такого планирования плачевны. Отделения работают в режиме «даешь план на-гора», лечебно-диагностический процесс превращен в ежедневную тупую погоню за количеством. Такие объемы нужно обработать. Кем? «Оптимизированным» персоналом. Качество – 0, эффективность – 0.

Это начинают понимать даже сами больные. Какой смысл вообще ложиться в отделение, если врач может только начать лечение и тут же выписать, освободив койко-место для следующего. «Это правда, что у врача в стационаре есть определенные сроки лечения, через которые он переступить не может?» – задает читательница вопрос в местную газету. «Нет, это не так! – отвечает представитель ТФ ОМС. – Конечное решение о сроках принимает лечащий врач, работая индивидуально с каждым больным».

В одном предложении чиновник соврал дважды. Во-первых, российский врач работает на потоке: получается, что чем этот поток интенсивнее, тем, оказывается, индивидуальнее подход врача к каждому из пациентов. Во-вторых, лично я как заведующий отделением могу держать больного на койке хоть целый год, но оплатит страховая компания только 8 дней, о чем скромно умалчивает этот господин. Так как план напрямую увязан с финансированием больницы и зарплатами персонала, врач начинает забивать свои койки всем, что движется.

Вечером под окнами больницы происходит авария и в отделение поступают несколько пострадавших. Куда их положим? В коридор? В туалет? В ординаторскую? В отделении, которое оказывает экстренную помощь, в любой момент должно находиться несколько пустых коек. Называются они «резервными койками», или «койками ожидания». И чем больше процент экстренных госпитализаций, тем больше таких коек должно быть.

Средний койко-день – уникальный показатель. Он отражает не только особенности работы отделения, структуру заболеваемости и сезонность. В первую очередь он основан на законах природы. Острый период инфаркта миокарда в среднем длится десять дней. Если мы больного выписываем раньше, значит, он недолечен со всеми вытекающими последствиями. Рана заживает от 5 до 20 дней при неосложненном течении в зависимости от вида и локализации. Если мы больного выписываем с неснятыми швами, значит, его выпихиваем из отделения с незажившей раной.

ЗАКОНЫ ПРИРОДЫ универсальны и одинаковы для всех точек земного шара. Исключение – Россия. Вот здесь возможно всё! Можно, например, отменить закон всемирного тяготения, отрытый Исааком Ньютоном. Как? Нужно издать соответствующий указ, а ответственность за исполнение возложить на нижестоящие властные структуры. И что забавно, ведь через неделю доложат: «Сделали!»

Для авторов и сторонников идеи преобразования больниц в «фабрики здоровья» перевожу эти цифры на доступный их пониманию язык. Двенадцать койко-дней – лечим в отделении только тех, кто действительно нуждается в стационарном лечении. Но делаем это по полной программе, то есть качественно, при этом готовы оказать экстренную помощь и 1-2 койки всегда свободны для экстренной помощи. Восемь койко-дней – «Вылечим всех! Быстро, дешево и… по стандартам!». Выбирайте!

Всего в Великоустюгском районе насчитывается менее 60 тысяч человек, из них 700 за год должны вылечить только мои 18 коек. А есть еще другие отделения и другие больницы, посаженные на аналогичные планы. 80% от указанного количества – первичная госпитализация, повторное пребывание в больнице в ОМС не приветствуется и имеет целую систему ограничений.

Восемь койко-дней – это не только механизм оптимизации. Это планы работы космических величин и космической глупости, напрямую увязанные с финансированием больниц и зарплатами работников. Это гипергоспитализация на сокращенных койках и создание видимости стационарного лечения, а также способ увильнуть от выплат стимулирующих надбавок, что в очередной раз дискредитирует наше государство.

Некогда Зурабов всем нам обещал вообще пять койко-дней. Господа организаторы вологодского здравоохранения! Предлагаю вам пойти еще дальше и переплюнуть рекорд интенсивности, установленный этим деятелем. ПЯТЬ КОЙКО-МИНУТ!!! На пяти койко-минутах годовой план будет таким, что мне нужно пролечить в отделении почти всех больных общехирургического профиля всего земного шара.

И что самое заманчивое, для того чтобы больница выполнила финансовый план, я буду просто обязан вылечить всю эту массу народа, заметьте, на одну свою смешную ставочку: страховым компаниям за такое лечение и платить-то ничего не надо. А какие возможности открываются для дальнейших оптимизаций! А какая экономия средств ОМС! А какие перспективы!

Пять койко-минут позволят смело закрыть все хирургические стационары мира, организовав на базе моего отделения Красавинский межгосударственный хирургический центр им. Голиковой. Технически это сделать несложно. В отделении закрываем обе операционные, прорубаем сквозной выход, указателями определяем направление движения потоков больных. Компьютерные автоматы выдают пациентам таблетки согласно установленным стандартам и краткий выписной эпикриз: «Выписан здоровым и счастливым!»

Этот центр можно модернизировать. Подремонтируем отделение, введем компьютеризированную систему предварительной записи, сотрясем воздух лозунгом о привлечении в такую медицину молодых специалистов. И наконец, завершающий штрих! На выходе из отделения установим большой телевизор, куда посадим руководителей нашего государства, и пусть они далее вещают всем вылетающим из отделения пациентам о необходимости дальнейшего улучшения качества медицинского обслуживания.

Написанная маслом картина вам кажется знакомой? Так ведь это принципиальная схема модернизации здравоохранения страны, точнее ее логическое завершение. На восьми койко-днях хирургия работает именно таким образом, только с несколько меньшей скоростью. Если выражаться математическим языком, оптимизация есть процесс бесконечного стремления к нулю и пять койко-минут еще не предел! Россия – держава космическая, поэтому уже на пяти койко-секундах можно говорить не только о лечении землян, но и о предоставлении медицинских услуг представителям инопланетных цивилизаций.

ПРЕЖДЕ ЧЕМ рассуждать о путях дальнейшего развития здравоохранения, нужно знать и понимать основные законы, по которым сегодня живет и работает российская страховая медицина. Специально для Минздрава РФ я попытался их сформулировать.

1. Российское здравоохранение прочно стоит на панцире огромной черепахи, имя которой Административно-командная система управления. Этот монолит с боков поддерживают три свиньи: План, Отчетность, Мониторинги. Чем больше бумаги, тем крепче фундамент, тем лучше здравоохранение!

2. В системе ОМС врач больных не лечит, он гонит план, пытаясь при этом лечить, поскольку он все-таки врач.

3. В ОМС врач лечит больного не столько, сколько нужно, а сколько укажет чиновник. Ответственность за конечный результат, естественно, возлагается на врача.

4. Чем больше больных пролечишь, тем больше средств сэкономишь для ОМС.

5. Модернизация здравоохранения – это его централизация на российских территориях, проводимая с целью экономии финансовых средств, с планомерным поэтапным разгромом всей периферии и дальнейшая интенсификация работы врача, уже сейчас зашкаливающая за все разумные границы.

«Если бы кто-нибудь попал в ФАП деревни Шорохово, наверное, испытал шок от условий, в которых работают наши медики,– сетует глава поселения. – Новленская больница закрыта, осталась только амбулатория, и сколько бы мы ни обращались в различные инстанции (даже президенту писали), подвижек в лучшую сторону не происходит. Сегодня простой деревенский житель попасть просто так в городскую больницу на лечение не может, даже если это экстренный случай. Вызвать скорую помощь любому больному просто невозможно» – это цитата из местной газеты за 18 марта 2011 года.

Это и есть централизация здравоохранения. «Если хочешь обследоваться и лечиться, поезжай в центр в порядке общей очереди, но лучше платно» – такова позиция государства.

«Медучреждений, оказывающих бесплатные услуги, становится все меньше. В 2009 г. их было 11,5 тысячи, в 2010 г. – 11,3 тысячи, в 2011 г. – 11 тысяч. По данным Росстата, за десятилетие проводимых оптимизаций – с 2000 по 2010 год – количество больниц в стране уменьшилось на 40%, а поликлиник – на 20%».

Это не только масштабы преобразований, но и материал для международного трибунала. Централизация здравоохранения предполагает сокращение и закрытие отделений и больниц, а также и ликвидацию на местах целых служб. Последний ЛОР-врач Великоустюгского района был оптимизирован, уволен по сокращению штатов, остатки разгромленного ЛОР-отделения ЦРБ закрыты. Итог: на всем протяжении от Устюга до Вологды (450 км) ни одного ЛОР-врача с высшим образованием.

Еще примеры? В Великоустюгском районе повысилась регистрируемая заболеваемость сифилисом и прочими нехорошими заболеваниями. В то же время не прошедший лицензирования стационар местного кожвендиспансера закрыт. Лечение сифилитиков фактически стало делом рук самих сифилитиков. А в аварийном здании диспансера сейчас располагается гостиница родины деда Мороза.

По мнению чиновников, чем больше расстояние до ближайшей дееспособной больницы, тем доступнее медицинская помощь.

6. Каждому врачу – десять проверяльщиков! Чем их больше, тем выше качество оказания медицинских услуг. Особый цинизм государство проявляет, создав целую федеральную структуру по контролю за качеством там, где его на таких цифрах интенсивности и быть не может.

7. Финансовые взаимоотношения между лечебными учреждениями и страховыми медицинскими организациями определяются древнейшим российским законом «Кто не работает, тот ест!». За некачественную услугу на больницу накладывается штраф. Штрафные санкции составляют 50% бюджета любой страховой компании (ФЗ №326). Именно поэтому медицинская помощь в России всегда будет некачественной.

Работа страховых экспертов по изъятию денежных средств из больниц лично у меня вызывает восхищение, но есть одно серьезное замечание. Не хватает размаха. Платите врачам определенный процент от суммы штрафных санкций, наложенных на больницу, а мы уж вас не подведем! Деньги польются в ваши карманы широким весенним потоком. Да при одном только взгляде на предоставленную на экспертизу медицинскую макулатуру у проверяльщиков не только шерсть на загривке, уши дыбом встанут! И почаще проверки, почаще!

Чем выше статус больницы, тем больше объем ее финансирования, тем большие суммы подлежат изъятию в виде штрафных санкций, тем некачественнее, следовательно, работает данное учреждение.

8. Мы, практические врачи, в вопросах дальнейшей интенсификации труда никогда не найдем общего языка с чиновниками от медицины по очень простой причине. Когда глухой ночью я и мои коллеги работаем, спасая жизнь или здоровье человека, что делает в этот момент организатор здравоохранения? Он спит без задних ног. А утром, проснувшись и плотно позавтракав, организатор здравоохранения берет в руки калькулятор и после нехитрых математических вычислений приходит к следующему выводу: «Плохо работаете, господа хирурги, неэффективно! Работать нужно еще интенсивнее. Вы не зарабатываете даже тех копеек, которые мы вам платим!»

Хотите навести порядок в здравоохранении? Начните с управления! Снимите организаторов с контрактной системы оплаты труда и посадите их на врачебные оклады. Черное сразу станет черным, а белое белым. Вот только делать этого нельзя, вся система ОМС тут же рухнет, ибо держится на таких вот контрактах, обеспечивающих лояльность исполнителей к проводимым реформам.

9. Врач – потенциальная угроза общественному здоровью. Ликвидируем врача как класс, и пусть сбудется мечта представителей Лиги защиты прав пациента: «Нет врача – нет врачебной ошибки!»

Так от кого же нужно защищать больного? От доктора? А может быть, от системы? Впрочем, правозащитное поле в свете либеральных идей – это как раз та сфера, где истина может быть двояка, трояка и даже четверяка!

10. Профилактика – перспективный способ экономии средств ОМС. Но только если завтра в России наступит золотой век, восторжествуют профилактические идеи и люди совсем перестанут болеть, как же тогда доктора будут гнать план? И что, спрашивается, при этом будут зарабатывать?

Еще не смолкли во врачебных кругах восторги: «Ура! Наконец здравоохранением России руководит врач!» А свои, между прочим, хуже чужих бывают…

С. СОКОЛОВ, заведующий хирургическим отделением Красавинской районной больницы №1

Вологодская обл.

http://sovross.ru/modules.php?name=News&file=article&sid=592769